2021年8月9日，国家医保局发布了《国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第4126号建议的答复》，提出”将会同有关部门在完善中成药及配方颗粒质量评价标准的基础上，坚持质量优先，以临床需求为导向，从价高量大的品种入手，科学稳妥推进中成药及配方颗粒集中采购改革”。
该回复出台，意味着中成药甚至颗粒剂的带量采购推进已经提上日程。但笔者作为国内第一批参与药品集中招标采购并长期从事中药大数据研究的人员，对中药带量采购，短期内并不看好。
之所以这么说，我们不妨捋一下思路：
01 什么是中药带量采购？
“药品带量采购”，指的是在药品集中采购过程中开展招投标或谈判议价时，明确采购数量，让企业针对具体的数量报价，这种采购方式也是我国多年来药品采购一直争取达到的目标。实际上，这种方式也是从2000年开始的全国医疗机构药品集中招标采购升级版本，对国内外广大药品和医疗器械生产企业而言，这个名词绝不陌生。但对于国内中药生产企业特别是中药饮片企业来说，实在是一个新生事物。
我们先来科普以下基本定义：
一是哪些中药品类可以纳入带量采购？可以纳入带量采购的“中药”，主要包括医疗机构临床使用的中成药、中药饮片（含新型饮片和配方颗粒剂）。
二是什么是带量采购？带量采购是相对集中采购而言的，可以理解为大型“团购”或“拼团”，即很多医院组成“采购联合体”进行类似“拼团”的采购。而目前实行带量采购的区域，采购产品需要占到总使用量的60%-70%，相当于一个大的“团购”。带量采购，明确采购量，厂家进行报价及议价，价低者中标。企业可以通过带量采购的市场化竞价，以量换价，降低采购药品的价格，提高产品市场占有率，从这个角度上，对供需方及用药人群都有利。
三是哪些机构可以开展集中采购和带量采购？目前主要是在医保及医疗卫生主管部门监督下，在非营利性医疗机构内强制实施（注意，不是非盈利或非赢利）。而零售药店等社会机构，也可自发组织“采购联合体”进行“团购”，简称为“GPO采购”，但往往不是政策强制性的。
四是“4+7”带量采购是指什么？指的是国家推动第一批带量采购的11个试点城市，包括4个直辖市，7个省会城市：北京、天津、上海、重庆、沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安，基本涵盖了国内临床药品流通的半壁江山。这些城市每年会将50%以上的采购份额拿出来带量采购，与生产企业市场占有率关系重大，生死攸关。
因此，一旦国家推动中药“4+7”甚至全国范围内带量采购，则必将成为中药企业关键大事，有望造成中药产业一次大洗牌，行业不可不重视。
02 为何中药带量采购长期难以实施？
在回答这个问题前，我们必须厘清两点：一是中成药的集中招标采购，在2001年前后即已开展，降费效果非常明显，但目前尚未纳入“4+7”带量采购；二是中药饮片的集中招标采购，早在2001年国务院5部委联合下发的308、309号文件中，都已提出“积极开展中药饮片集中招标采购探索”。
但一直到2018年之后，才在上海、甘肃等地零星开展尝试，效果并不明显；2020年7月，山东、内蒙古等12省直接建立中药材联合集采平台，准备大规模开展中药材带量采购活动，但雷声大雨点小，目前已无下文。
为何中药类产品集中招标采购或带量采购推进不下去？
表面原因，是不含中成药的中药类产品采购量整体偏小，全国医疗机构饮片整体采购量不足560亿元，仅是化药和医疗器械采购总量的零头，缺乏关注。但深层次的原因，则是由于两点瓶颈，长期得不到突破：
一是标准问题
中药是中医的实战武器，个性化需求非常明显，大量的原药材甚至饮片都是农副产品，是非标品。大家可能会说，《药典》有饮片标准，但那只是最低质量门槛，根本涵盖不了复杂多变的中药材商品流通规格。
比如，枸杞280粒和380粒、宁夏货和青海货、新货和陈货，虽然都符合药典标准，但能当作同一商品吗？没有一个统一的标准，质量层次如何划分？如果简单地采用《药典》标准来评价产品，无疑会整体拉低中成药和颗粒剂质量水平，摧毁一大批中药驰名品牌。
上海、浙江等地准备把使用GAP基地或溯源基地原料的产品单独划分标的，但业内人士谁都清楚，国内的GAP基地建设难以落地，溯源基地建设也是刚刚起步，概念大过实质，当前阶段能作为评判标准吗？
同时，即使你建立了商品流通标准，这个标准是否会得到供需双方认可？又如何全程贯穿到中药材原料、中药饮片、颗粒剂、生产企业、产品和需求端，这是一个非常棘手和宏大的工程，绝非某个单一环节能理顺的。
二是价格问题
价格问题分为三个层面：
首先是不同质量的中药材如何界定其成本问题。产地、生长周期、采收时间、含量、品相、加工炮制技术等，都会影响其定价。这个问题，实际与流通标准紧密挂钩，是标准问题的延伸。
其次是集采期间的价格波动问题。绝大多数中药材农副产品属性，导致其依然要“靠天吃饭”的现实。近5年，国内中药材价格振幅高达18.5%以上，同一种连翘，2020年8月份是55元（公斤价，下同），到2021年就涨到115元；生地更是从11元暴涨到35元，你让中标企业如何按原价完成配送？
允许提价，则违背了同等质量下低价中标的游戏规则，且提价依据如何采信？不允许提价，那中标企业可就惨了，极有可能赔本履约；如果炒货者再火上浇油，趁势垄断中标产品原料抬高价格，则企业更会赔到当裤子，最后不排除“中标即死”的严峻后果。
更为关键的则是越招价越高问题。目前生产企业原料采购，普遍采用“招标竞价，价低者供货”原则，各种拖欠和克扣供应商货款，“低限投料”也长期存在，从而最大程度降低原料成本。如果真的通过集采活动“正本清源”，实现所谓的“道地品质、良心炮制”，让那些品牌企业原料来源和成本大白于天下，则必然面临因质量提升而“越招越高”的尴尬局面，本来集采就想降价控费，结果集采价格反而大幅上升，医保部门能接受吗？这实在是一个悖论。
综上所述，操刀者在设计中药集采活动时，往往没有考虑清楚中药产品的复杂性，特别是在标准和价格问题上，缺乏根本的应对措施和让人信服的考评体系，故在实际推广中阻力重重，最终多数尝试无疾而终。
03 中药集采如何破局？
正是由于中药集采工作的复杂性，造成医疗机构的中药采购长期处于监管盲区甚至“灰色地带”。
牛黄、冬虫夏草、天山雪莲、九大仙草等所谓的“高端饮片”和颗粒剂“带金销售”，在行业内早已是公开的秘密，严重损害药品流通的“公开、公正、透明”原则。因此，中药集采，必须尽快实施。但面对重重现实困难，如何破局？
笔者认为，中药集采破局的关键在于——利用中药产业大数据平台理顺产业链条，实现中药产品从原材料生产、加工、流通到销售的底层逻辑贯通，从而实现闭环。
在这个闭环前端，是以区块链理念构建的订单农业，与需求企业年度订单直接挂钩，商品码售完即止，外部资本根本无法介入，确保供应价格的稳定；在流通环节，则是全流程的二维码追溯；在销售环节，则以优质优价鼓励订单农业和全程追溯，让企业的追溯投入物有所值；最后，还应配套完成标准化的仓储物流、第三方检测等基础功能等。
在这个闭环体系中，中药产业大数据平台建设至关重要，是核心抓手。所有的产地信息、产品信息、价格波动、从业者数据、供需双方数据、质量标准等信息，都将包涵在这个大数据平台内，底层用统一编码实现全流程贯通。
也只有完成了上述准备工作，中药集采工作才具备实施基础，也才能实现医保部门提质控费的初衷。
相信中药集采，必将在此基础上得到突破。
(来源:赛柏蓝 作者:傅青主）
