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            医保基金监管新条例实施,对药店有何警示?

作者:邝晓卫  来源: 第一药店财智

 

    近日,备受关注的《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)正式发布,并将自5月1日起施行。

    据了解,这是我国医保领域基金使用监管的第一部条例,意义重大。它为老百姓的“看病钱”“救命钱”划清了不能触碰的“红线”,也标志着我国医保基金使用有法可依、违法必究——强监管进入常态化的时代真正到来。

    从内容上看,条例确定了医保部门、医保定点机构、参保人员等主体权责,要求强化医保服务,及时结算和拨付医保基金;要求加强监管和社会监督,严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金;对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点机构执业资格等加大惩戒。

    其中,在加大惩戒方面,条例明确,对骗取医保基金支出的,由医保行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。如医药机构违反本规定,造成医保基金重大损失或者其他严重不良社会影响的,其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动。

    有业内人士表示,当前医保基金收入增长已近极限,但支出口子很大,必须遏制医保定点机构产生滥用。可以预见,各地监管部门将借条例出台的东风进行大面积、高频度检查整顿,对违法乱纪行为形成强大震慑。

    在近日举行的国务院政策例行吹风会上,国家医保局副局长施子海指出,2020年,国家医保局会同卫健部门在全面开展自查自纠基础上,检查了医保定点机构60余万家,连自查加检查,共处理违法违规违约的40余万家。也就是说,一半以上的医保定点机构不同程度存在基金使用方面的问题。

    对此,有专家分析指出,从已有的经验数据看,个人因素所导致的骗保行为,所造成的损失尚属于可控范围;监管部门通过先进的技术性手段和严厉的惩罚机制,会有效地控制个人骗保行为。相比之下,医保定点医疗机构参与的骗保行为,因其复杂性、隐蔽性和不确定性,所造成的损失和影响要大得多。

    虽然医保基金使用当下是以医保定点医疗机构为主要阵地,医保定点药店只是补充渠道,而且由于经营性质也很难产生巨额骗保,但过往一部分药店不规范刷卡等行为被媒体频繁曝光,导致监管部门舆论压力较大,因此历次检查整顿,对定点药店的严格程度并不比定点医院弱。

    就在近日,多地陆续开展了对定点药店医保基金使用管理的专项检查。例如,湖北黄石医保局发文,明确将开展为期6个月的专项检查,重点治理“进销存”台账与医保结算系统不符;未按照公平、合理、诚实信用和质价相符等原则制定价格;非法渠道采购药品、未凭处方销售处方药等行为。

    此外,江苏泰州医保局也发文指出,将开展为期9个月的“定点药店规范使用医保卡”专项督查行动,主要规范定点药店医保卡使用范围;加强进销存、宣传促销和执业药师管理;重点整治使用医保卡支付生活用品、保健食品、中药滋补品等行为。

    可以预判,在条例正式实施的前后一个阶段内,医保部门对定点药店的各种检查整顿会非常普遍,药店经营者千万不可心怀侥幸,要立刻加强“自检”,建立起医保卡规范刷卡的长效机制。

    我国当前已有38.9万家药店纳入了医保定点,这占据了全国总药店数量的70%以上;在职工医保个人账户改革尚未全面落地之前,医保刷卡金额占据整个药店销售额的四成左右。在此大背景下,药店经营者对规范使用医保基金的问题,不管怎样加强、重视都不为过。