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重磅!国家医保局发布“两定办法”,网售处方药有关政策尚待明确 



  1月11日,国家医保局官微连发4条消息,公布了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(简称“两定办法”),并就上述两定办法进行了政策解读。

  2019年全国约20万家医疗机构(不包括一体化管理的村卫生室)、39万家零售药店已纳入医保定点。这份重磅文件的出台为未来定点医院、定点药店的管理进行了定调:新的管理办法让医保行政部门、医保经办机构和定点医疗机构、定点零售药店之间的权责关系更加清晰。医保经办机构和医疗机构、零售药店是协议的主体,而医保行政部门则对定点申请、专业评估、协议订立、协议履行和解除等流程进行监督。

  同时,还明确了协议主体的违约责任,提出了协议中止和解除的具体情形,相当于列出了一张“负面清单”,有利于促进规范医疗服务行为,保证医保资金安全,也有利于促进医疗机构和零售药店定点管理的规范化、法治化。


  申请医保定点需满足怎样的条件?

  近年,随着医药卫生体制改革不断深化,我国城乡基本医疗保险制度不断整合,医疗卫生服务体系发展迅速,医疗机构数量明显增加,特别是医养结合、“互联网+医疗”等新的医疗服务需求的快速涌现,两定管理工作面临着新形势新环境。

  2019年6月多部门联合印发的《促进社会办医持续健康规范发展意见》对简化定点申请条件、优化定点评估流程提出了新要求。新的“两定办法”对协议主体的权利、义务和责任进行了详细规定。


  那么,未来要申请医保定点有怎么的新条件呢?国家医保局在政策解读中强调指出,“医疗机构和零售药店申请纳入医保定点,首先机构运行时间不得少于3个月,同时必须具备一定的经营许可资质和提供服务的人员。”官方解读中提到,这是医疗机构、零售药店能够正常为参保人提供服务的基本条件。而《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》中则明确了可纳入医保定点的机构范围,从而使得定点申请更加具体。

  此外,在申请条件上还从加强医保管理出发,重点提出涉及医保工作的几个方面:一是医保管理制度要求,包括配备相应医保管理人员等。二是医保有关财务制度要求。真实记录医保目录的药品、耗材的“进销存”情况。三是完善统计信息管理按要求报送医保结算有关信息及数据等。四是与医保信息系统有效对接,提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等数据库,按规定使用国家统一的医保编码。五是严格执行医保药品、耗材、医疗服务项目等目录,控制患者自费比例,提高医保基金使用效率等。综合看,通过简化申请条件、优化评估流程、完善协商谈判机制,有助于扩大医疗资源供给,为群众提供更加适宜优质的医疗和药品服务。


  互联网医院如何纳入定点管理?

  目前,互联网医院主要有实体医疗机构自行搭建信息平台,实体医疗机构与第三方机构合作搭建信息平台等多种形式。互联网医院均要依托实体医疗机构申请执业许可。因此,“两定办法”规定,互联网医院可以与其依托的实体定点医疗机构签订协议并报统筹地区医保经办机构备案后,其提供服务产生符合规定的相关费用由统筹地区医保经办机构与定点医疗机构结算。

  各地医保局积极支持“互联网+”医疗服务,一些地方医保部门也探索由互联网医院开具处方,处方流转到慢特病定点零售药店,患者在零售药店取药的模式。2020年10月国家医保局印发的《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》提出,处方流转到同一个统筹地区的定点零售药店,参保人在定点零售药店购药,并探索在有条件的统筹地区依托全国统一的医保信息平台,实现处方的跨统筹地区流转。

  从文件精神来看,未来各地可直接部署使用医保信息平台业务中台、处方流转中心等相关功能模块,实现互联网医院处方流转到统筹地区内定点零售药店,为跨统筹区取药提供方便,实现“信息和处方多跑路,患者少跑腿”。

不过,值得引起业界思考的是,处方流转与网售处方药并不能等同,目前办法中规范的是符合规定的处方可以流转到实体药店取药或由实体药店配送的模式,官方在政策解释中也明确表示,“网售处方药的有关政策则需要有关主管部门研究明确。”可见,后面还会有配套文件出台,同样值得期待。