国家机构改革与医保改革加速生态变化与药企竞争规则改变

一、机构改革与三医联动改革要点

针对此次国家机构改革为医药行业带来的变化，国家卫生健康委员会、国家市场监督管理总局、国家医疗保障局的组建以及改革国税地税征管体制将对医药行业带来重大影响。

国家卫生健康委员会与原国务院医改办相比较，国务院医改办是统筹国家医改，而国家卫生健康委员会的职责是协调推进深化医药卫生体制改革，对接下来推进医药卫生体制改革来讲，其角色是有所变化。从原来的以治病为中心转移向以人民健康为核心，向大卫生、大健康方向发展。究其本质是监管还是管制，这个区分很重要。

国家市场监督管理总局将是将发改委、商务部和国务院反垄断委员会这三个职能相合并，承担承担反垄断统一执法，规范和维护市场秩序，建立统一开放竞争有序的现代市场体系的职责。由于药品监管的特殊性，单独组建国家药品监督管理局，由国家市场监督管理总局管理。市场监管实行分级管理，药品监管机构只设到省一级，药品经营销售等行为的监管，由市县市场监管部门统一承担。

他重点强调了国家医疗保障局的组建会给医药带来巨大影响。作为国务院直属机构，其主要职责是：“订政策、管付钱、定价格、行监督”，集四大职能于一体，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医，确保医保资金合理使用、安全可控，将直接影响到医药产业链，被称为行业的“超级医保局”。国家医疗保障局的成立大权在握，下一步的监管思路必将发生变化，但这并不是一蹴而就的事情，这是一个转型过渡期，对企业而言也是准备期。在竞争性的医疗服务体系下，医保的监管作用才能发挥效应，其中，医保体系的管办分开尤为重要。

二、大变革启幕，三医联动改革的深远影响

（一）医保改革政策：竞争性的医保服务体系尚未开始。

医保整体改革分为三个层面，一是管理体制改革，要实行管办分开确保更高效率，统筹医改推进三医联动；二是运行机制改革，要确保医保基金的安全可控，像现在这样按项目付费造成医保付费严重浪费，要对付费机制进行激励约束；三是操作办法改革，涉及到招标、定价、医保目录等行政管制和市场机制。对整个医药产业来讲，管理体制的改革无疑是重要的。

如今政策趋向已经明确，推进医保的管办分开，高层基本达成共识；医保付费机制改革达成共识，但推进比较缓慢，目前加速迹象比较显著，医保机制是激励约束处方笔的重要力量。

（二）医疗改革政策：竞争性的医疗服务体系亟待形成。

《健康中国2030规划纲要》里提出要优化多元办医格局，“鼓励医师利用业余时间、退休医师到基层医疗卫生机构执业或开设工作室。个体诊所设置不受规划布局限制。”2017年，国家卫计委发布的《医师执业注册管理办法》（〔2017〕13令），突出了“解放医生、自由执业，激活医疗活力”。《医疗机构管理条例实施细则》（〔2017〕12令），则突出“解放医生、自由开业，解放医疗生产力”。这两个政策的放开，对整个医疗服务体系的改革运行推进是大突破，有助于加速形成竞争性医疗服务体系。外加支持社会办医等政策的放开，出现了大量的医生集团。

一年多来医生集团风起云涌。据统计，当前我国成立的医生集团有600多家，仅2018年1月1日到2月28日，59天当中新注册的医生集团就有197家，毫无疑问，医生集团的快速发展，必将对过去的医疗机构带来一定冲击。当医生集团的队伍不断壮大，形成一定规模，当现在公立医疗机构的医生有10%开始自由流动的时候，竞争性的医疗服务体系就会慢慢形成。民营医疗机构的发展，竞争性市场的形成，也是提高公立医疗机构合法高收入的重要条件。

（三）医药改革政策：竞争性的药品供应保障体系基本形成。

由于受垄断的医疗体系影响，医药产业链严重扭曲，改革仍然在路上。《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（国办发〔2017〕13号）、《国务院办公厅关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》（国办发〔2018〕20号）、《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》（国办发〔2016〕8号）及《关于深化审评审批改革制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》等重大医药政策文件的出台，为医保的改革提供了基础和条件。

三、未来的医药产业链生态变化与药企竞争规则

本土环境下成长的企业，受运营商环境影响，两票制的实行与企业应对策略基本分为三个阶段：一是营销财税处理阶段，企业主要忙于营销佣金费用怎么出去，票据怎么进来？甚至全员找票冲费用。二是营销体系重构阶段，公司商务体系与推广体系重构，商流、物流、货款流与信息流、分销推广、佣金费用分开两条线 ；三是营销转型升级阶段，公司架构重新规划，财务、营销、法务各司其职，构建可持续的医院临床学术交流体系，营销业务基本脱离带金或其带来的风险。若企业仍处营销财税处理阶段，那所面临的风险将无限放大，特别是“营改增”以后，每一张发票都有可能是一个炸弹，企业必须想办法加快转型。

未来，竞争性药品供应保障体系、竞争性医疗服务体系和竞争性医保服务体系这三大体系的形成，最终会带来整个医药行业生态的变化。医生和医院的分开会逐步成为现实，医院将成为医生临时的工作场所。当医保付费机制全面改革并逐渐推行加速，医院将会少卖药甚至可能不卖药，医院和药品的分开，这些都会为医药分开奠定基础。

注：本文为省医药协会4月20日“医药发展与药品监管讲座”牛正乾总经理报告主要内容汇总

（陕西省医药协会秘书处  整理）